Form Pendaftaran

Data Email
Email :
Re-enter Email :
Data Pribadi
Nama :
maximum 20 karakter (termasuk spasi)
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Format : YYYY-MM-DD
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Pas Foto (ratio: 3 x 4) :
format  : jpg, png, gif ## proporsi   : 0.65 > ratio > 0.85 ## max size   : 1 Mb
Pasfoto formal menggunakan seragam sekolah
Informasi Asal Sekolah
Propinsi :
Kabupaten :
Nama Sekolah :
Informasi Nilai Akademik
Informasi Orangtua/Wali/Guru
Penanggungjawab :
Nama Orangtua/Wali/Guru :
Alamat Orangtua/Wali/Guru :
No. KTP Orangtua/Wali/Guru :
Telepon/HP Orangtua/Wali/Guru :
SURAT PERNYATAAN

  1. Demikian formulir pendaftaran ini saya isi sesungguhnya dan saya bersedia dinyatakan gugur dalam proses seleksi apabila dikemudian hari terbukti data yang saya isi tidak benar.

  2. Apabila tidak lulus Ujian Nasional (UN) maka saya bersedia dinyatakan gugur dalam proses seleksi.
   
Security Code
   
CAPTCHA Image
Reload Image Reload Image